Pharmacie (obligatoire)

Raison sociale (si différente)

Code CIP

Code client (si déjà client)

Adresse (obligatoire)

Adresse complémentaire

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Tél (obligatoire)

Email (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

N° SIRET

N° FINESS (id sécurité sociale) :

Ville RCS :

Capital social :

Choix du nom de domaine (obligatoire)
Je laisse le soin à Pharma+ Digital de choisir le nom de domaine avec l'objectif de tenter d'optimiser au mieux le référencement de mon site officinal de vente en ligne.Je veux choisir moi-même le nom de domaine et je propose (s'il est libre de droit)

Choix nom de domaine (N°1)

(choix N°2)

(choix N°3)

Contrat accepté (obligatoire)
CONTRAT de REGIE PUBLICITAIRE 2018 avec le support pharmacien – commissionnaire à la vente

Remarque(s) (IBAN, BIC, Nom banque...)

Je certifie avoir lu chaque contrat que j'ai accepté. Cliquer ici pour voir les contrats au format pdf