Pharmacie (obligatoire)

    Raison sociale (si différente)

    Code CIP

    Code client (si déjà client)

    Adresse (obligatoire)

    Adresse complémentaire

    Code postal (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Tél (obligatoire)

    Email (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    N° SIRET

    N° FINESS (id sécurité sociale) :

    Ville RCS :

    Capital social :

    Choix du nom de domaine (obligatoire)
    Je laisse le soin à Pharma+ Digital de choisir le nom de domaine avec l'objectif de tenter d'optimiser au mieux le référencement de mon site officinal de vente en ligne.Je veux choisir moi-même le nom de domaine et je propose (s'il est libre de droit)

    Choix nom de domaine (N°1)

    (choix N°2)

    (choix N°3)

    Contrat accepté (obligatoire)
    CONTRAT de CREATION DE SITE INTERNET avec le support pharmacien – condition général de vente

    Remarque(s) (IBAN, BIC, Nom banque...)

    Je certifie avoir lu chaque contrat que j'ai accepté. Cliquer ici pour voir les contrats au format pdf